Οι νευρικοί αποκλεισμοί, συνώνυμοι με την τοποπεριοχική αναισθησία, αφορούν στην αναστρέψιμη διακοπή της νευρικής μετάδοσης, με τη χρήση διαφόρων φαρμάκων (τοπικά αναισθητικά). Αυτή η διακοπή της μετάδοσης δυναμικού μπορεί να πραγματοποιηθεί σε κάθε περιοχή όπου τα νεύρα είναι προσβάσιμα σε εξωτερική προσέγγιση. Είναι η μόνη φαρμακολογική προσέγγιση ικανή να σταματήσει τον πόνο. Αυτό οφείλεται στον αποκλειστική ικανότητα των τοπικών αναισθητικών να προκαλούν ισχυρό αποκλεισμό της αισθητικής αντίληψης. Βασισμένοι σε σωστές ενδείξεις και συμφωνημένες θεραπευτικές προσεγγίσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για χειρουργική αναισθησία, περιεγχειρητική αναλγησία, καθώς και για τη διάγνωση, πρόγνωση και θεραπεία χρόνιων επώδυνων καταστάσεων.
Χειρουργικοί αποκλεισμοί: Οι νευρικοί αποκλεισμοί των νωτιαίων νεύρων χρησιμοποιούνται από παλιά στην κλινική αναισθησιολογική πράξη αλλά ολοένα και περισσότερο τα τελευταία χρόνια. Είτε ως απλοί εφάπαξ αποκλεισμοί είτε ως συνεχόμενοι με τη χρήση καθετήρων έγχυσης, χρησιμοποιούνται σε χειρουργεία άνω και κάτω άκρων, καθώς και του κορμού, είτε μόνοι τους είτε συχνότερα σε συνδυασμό με μια βασική γενική αναισθησία ή καταστολή. Τα κύρια πλεονεκτήματά τους σε σχέση με τις τεχνικές περιοχικής νωτιαίας αναισθησίας είναι η αποφυγή σοβαρών νευρολογικών επιπλοκών, η μεγαλύτερη αιμοδυναμική σταθερότητα και η μικρότερη επίπτωση στην κινητική λειτουργία. Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η πλειοψηφία των τοποπεριοχικών τεχνικών είναι ευεργετική για τους ασθενείς και τη λειτουργία των νοσοκομείων, καθώς ελαττώνουν τον μετεγχειρητικό πόνο και την κατανάλωση οποιοειδών και/ή αυξάνουν την ικανοποίηση των ασθενών.
“Η χρήση της υπερηχογραφικής καθοδήγησης την τελευταία δεκαετία έχει βρεθεί σε πρόσφατες συστηματικές ανασκοπήσεις να βελτιώνει την εκτέλεσή τους και τα κλινικά τους αποτελέσματα, και να μειώνει τον κίνδυνο τοξικότητας από τοπικό αναισθητικό.
Η περιοχική αναισθησία μπορεί ενδεχομένως να περιορίσει την κεντρική ευαισθητοποίηση στον πόνο και να επηρεάσει την ανάπτυξη χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου. Οι μηχανισμοί που έχουν προταθεί περιλαμβάνουν 1) Μείωση της μετεγχειρητικής αλγαισθητικής νευρικής δραστηριότητας, 2) Μείωση των μεταβολών της συναπτικής νευροπλαστικότητας στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και 3) Μετατροπή των ιδιοτήτων αλληλεπίδρασης των μη αλγαισθητικών κυττάρων, όπως η μικρογλοία στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Η έγχυση τοπικού αναισθητικού για έναν νευρικό αποκλεισμό έχει αποδειχθεί να μειώνει την οξεία φλεγμονή, την αρχική παραγωγή κυτοκινών και κεντρικούς δείκτες ευαισθητοποίησης στον πόνο, καθώς και τον οξύ μετεγχειρητικό πόνο.
Βασισμένη σε μια λεπτομερή βιβλιογραφική ανασκόπηση, μια διεπιστημονική ομάδα υπό τους Chou, Gordon, de Leon-Casasola και συν. εξέδωσε το 2016 συστάσεις για τη χρήση τους στην κλινική πράξη με ισχυρή σύσταση βάσει υψηλής ποιότητας απόδειξης για τη χρήση περιφερικών αποκλεισμών ανάλογα της χειρουργικής εντόπισης σε ενήλικες και παιδιά, καθώς και για τη χρήση τεχνικών συνεχούς νευρικού αποκλεισμού όπου η ανάγκη αναλγησίας ξεπερνά πιθανόν την αποτελεσματική διάρκεια δράσης της εφάπαξ έγχυσης.
Διαγνωστικοί αποκλεισμοί: Πολλές καταστάσεις χρόνιου πόνου δεν έχουν μορφολογικά χαρακτηριστικά ανιχνεύσιμα από την κλινική εξέταση ή τον απεικονιστικό έλεγχο. Για κάποιες από αυτές οι νευρικοί αποκλεισμοί μπορούν να χρησιμοποιηθούν ώστε να αναγνωριστεί η πηγή του πόνου. Η βάση γι’αυτό είναι το ότι αν μια δομή είναι η πηγή του πόνου, τότε αν αναισθητοποιηθεί ή αποκλεισθεί η νεύρωσή της θα υφεθεί ο πόνος και το αντίθετο, αν αυτή η δομή δεν είναι η πηγή του πόνου. Οι νευρικοί αποκλεισμοί δεν μπορούν να αναγνωρίσουν την παθολογική διαδικασία που βρίσκεται πίσω από την επώδυνη κατάσταση. Μπορούν όμως να πληροφορήσουν αν μια ανατομική δομή είναι η κύρια πηγή του πόνου. Παραδείγματος χάριν αναλγησία μετά από έναν αποκλεισμό του λαγωνοβουβωνικού και λαγωνοϋπογάστριου νεύρου σε ασθενείς με πόνο στη βουβωνική περιοχή δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει ανάμεσα σε νευροπάθεια αυτών των νεύρων και σε βλάβη των ιστών που νευρώνουν. Αναφορές όμως επισημαίνουν ότι μπορεί να δράσει θεραπευτικά. Οι καλύτερα τεκμηριωμένοι διαγνωστικοί αποκλεισμοί είναι οι αποκλεισμοί του μέσου κλάδου των οπισθίων ριζών σε σχέση με τον πόνο των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων.
Προγνωστικοί αποκλεισμοί: ´Έτσι καλούνται οι αποκλεισμοί που σχετίζονται με την εξαγωγή συμπερασμάτων σε σχέση με την πιθανή αποτελεσματικότητα ημιμόνιμων αποκλεισμών, νευρόλυση ή χειρουργική συμπαθεκτομή και μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην προετοιμασία του ασθενούς για τα αποτελέσματα ενός μόνιμου αποκλεισμού.
Θεραπευτικοί αποκλεισμοί: Η χρήση των θεραπευτικών αποκλεισμών έχει μακρά παράδοση και βιβλιογραφία. Καταρχήν, φαίνεται περίεργο να περιμένουμε θεραπευτικό αποτέλεσμα από έγχυση τοπικού αναισθητικού, καθώς η επίδρασή του στη νευρική μετάδοση είναι σύντομης διάρκειας. Παραταύτα διάφορες δημοσιεύσεις αναφέρουν αποτελέσματα που ξεπερνούν χρονικά τη διάρκεια του αποκλεισμού της νευρικής μετάδοσης, όπως για παράδειγμα ο αποκλεισμός του μείζονος ινιακού νεύρου (GON) για θεραπευτική αντιμετώπιση του πονοκέφαλου, έναν από τους καλύτερα μελετημένους θεραπευτικούς αποκλεισμούς, όπως και ο αποκλεισμός του σφηνοϋπερώιου γαγγλίου στη χρόνια ημικρανία. Συνήθως αυτοί οι αποκλεισμοί διενεργούνται με συνδυασμό τοπικού αναισθητικού, στεροειδών παραγόντων και άλλων φαρμάκων, που από μόνοι τους έχουν ευεργετικά αποτελέσματα όπως για παράδειγμα τα κορτικοστεροειδή που παρέχουν αναλγησία σε νευραλγίες μέσω της αντιφλεγμονώδους δράσης τους αλλά και την σταθεροποίηση του δυναμικού των νευρικών μεμβρανών και την μείωση των έκτοπων εκπολώσεών τους.
Τουλάχιστον τρία φαινόμενα που αφορούν την απάντηση στους νευρικούς αποκλεισμούς περιγράφονται στην βιβλιογραφία. 1) Η αναλγησία μπορεί να διαρκέσει πολύ περισσότερο από τη διάρκεια του αποκλεισμού του νεύρου.2) Αποκλεισμός περιφερικά της περιοχής της βλάβης που ευθύνεται για τον πόνο μπορεί να σταματήσει η να περιορίσει τον πόνο και 3) Ο αποκλεισμός ενός νεύρου που νευρώνει ένα μεγάλο μέρος αλλά όχι όλη την περιοχή του πόνου, μπορεί να προσφέρει αναλγησία σε ολόκληρη την περιοχή. Αυτά τα φαινόμενα έχουν ισχυροποιήσει την θεραπευτική δυναμική των νευρικών αποκλεισμών στην αντιμετώπιση χρόνιων επώδυνων καταστάσεων.
Ένας από τους προτεινόμενους μηχανισμούς για την παρατεταμένη διάρκεια του αποτελέσματος είναι η διευκόλυνσητης λειτουργικής και ψυχολογικής αποκατάστασης των ασθενών μέσω της προσωρινής ελάττωσης του πόνου από τους νευρικούς αποκλεισμούς. Οι ασθενείς στους οποίους πετυχαίνεται αναλγησία μπορεί να καταφέρουν να αυξήσουν την δραστηριότητα τους και να βελτιώσουν την διάθεσή τους, με αποτέλεσμα μια μακρόχρονη επίδραση στην ένταση του πόνου. Εξάλλου προτείνεται ότι ένας από τους μηχανισμούς χρονιότητας του πόνου είναι η υπερδραστηριότητα τωνπεριφερικών νευρώνων η οποία περιορίζεται με τους νευρικούς αποκλεισμούς.
Η βιβλιογραφία την τελευταία πενταετία έχει εστιάσει κυρίως στην εκτέλεση νευρικών αποκλεισμών υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, με ελάχιστες αναφορές μεμονομένων περιστατικών θεραπευτικής χρήσης νευρικών αποκλεισμών σε καταστάσεις χρόνιου πόνου, και αυτές για νεότερους αποκλεισμούς όπως αυτοί των περιτονιακών αποκλεισμών. Δημοσιεύσεις αναφέρουν θετικά αποτελέσματα, με τη χρήση τους σε περιπτώσεις νευραλγίας να μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική λύση σε πάνω από τους μισούς ασθενείς. Στη σύγχρονη κλινική πράξη πράγματι, έστω και εμπειρικά και παρά την απουσία Evidence Based αποδείξεων αυτό συμβαίνει. Κρίσιμο στοιχείο είναι ο χρόνος προΰπαρξης της νευραλγίας.
Μια μεγάλη αναδρομική μελέτη από τους Gergen, Frιtzsche, Denke, Schafer και Tafelski που δημοσιεύτηκε τον Ιούλιο του 2020 αξιολόγησε τα αποτελέσματα σειράς γαγγλιονικών και νευρικών αποκλεισμών σαν θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς που έπασχαν χρόνια από αθεράπευτο νευροπαθητικό πόνο, με σκοπό την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας τους. Αξιολογήθηκαν 4960 ασθενείς που προσήλθαν σε ιατρείο πόνου πανεπιστημιακού νοσοκομείου την περίοδο 2009-2016. Αναγνωρίστηκαν σαν προγνωστικοί παράγοντες για κλινική απάντηση στη σειρά αποκλεισμών η ηλικία, οι μήνες ύπαρξης πόνου πριν την πρώτη έγχυση, και η βελτίωση του πόνου μετά τις δύο πρώτες εγχύσεις. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν μια συνολική βελτίωση κατά τις πρώτες 6 εγχύσεις. Οι μελετητές αναγνώρισαν αρκετούς περιορισμούς στην μελέτη αλλά κατέληξαν ότι η αναδρομική τους μελέτη κατέδειξε ευεργετικό αποτέλεσμα των αποκλεισμών σαν θεραπεία για αθεράπευτα σύνδρομα πόνου, με τα αποτελέσματα της θεραπείας να είναι σημαντικά και με κλινική σημασία, καθώς οι θεραπευτικές επιλογές σε αυτούς τους ασθενείς είναι περιορισμένες.
Αρκετές δημοσιεύσεις την τελευταία εικοσαετία, που αφορούν σε αναφορά περιστατικών και σειρές ασθενών (16 δημοσιεύσεις που αφορούν σε 79 ασθενείς) ανέφεραν επιτυχή χρήση περιφερικών νευρικών αποκλεισμών σε επιλεγμένους ασθενείς με καρκινικό πόνο. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι αποκλεισμοί ήταν οι παρασπονδυλικοί αποκλεισμοί, οι αποκλεισμοί του βραχιονίου πλέγματος και οι αποκλεισμοί μεσοπλεύριων νεύρων. Οι συμπαθητικοί αποκλεισμοί όπως ο αποκλεισμός των σπλαγχνικών νεύρων,του κοιλιακού πλέγματος, του υπογάστριου πλέγματος αποτελούν βάσει μελετών μια χρήσιμη και αποτελεσματική παρέμβαση σε καρκινικό πόνο. Η μείωση του πόνου αλλά και της ποσότητας των οποιοειδών φαρμάκων σαν αποτέλεσμα των αποκλεισμών σε περιπτώσεις αθεράπευτου καρκινικού πόνου τους καταδεικνύουν ως πρόσφορη λύση που υποχρησιμοποιείται, πιθανότατα λόγω του μικρού ποσοστού, μόλις 3-4%, των ασθενών με καρκίνο όπου ο πόνος θεραπεύεται από ειδικό αλγολόγο, ο οποίος θα πρέπει να είναι και εκπαιδευμένος στις παρεμβατικές τεχνικές. Εξάλλου 80% των ασθενών με καρκίνο βιώνουν πόνο που στο 50% δεν ελέγχεται αποτελεσματικά με την φαρμακοθεραπεία ενώ 25% των ασθενών αυτών πεθαίνουν με πόνο.
